Al Signor Sindaco del Comune di
(Ufficio elettorale) 
FALCONARA MARITTIMA
VOTAZIONI DEL 12 GIUGNO 2022
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………........................………………………, M q F q nato/a a ……………………………………………................................………………………., il ....../....../............, residente in ………………….., in Via ………………………………......…………….…………………… n. ………, iscritto alle liste elettorali di questo Comune, tessera elettorale n. ………………………………………………… sezione n. …………………
in relazione alle previsioni per le consultazioni elettorali dell'anno 2022 di cui al D.L. 4 maggio 2022, n. 41 e della Circolare del Ministero dell'Interno n. 44/2022 del 5 maggio 2022

DICHIARA
q di essere sottoposto/a a trattamento domiciliare; 
q di essere in condizioni di isolamento.
per COVID-19
e di voler esercitare il proprio diritto di voto per le consultazioni ………………………………………... del ……………………………, nell’abitazione in cui dimora sita in …………………………………………………, Via ..........................……., n. …..…, presso ………………………………………………………………………………..
Tel. ………………………………………… Email ………………..……………………………………………………

A tal fine allega:
1°)	Copia della tessera elettorale;
2°)	Certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell'azienda sanitaria locale ………………………………………, in data ……… attestante la condizione di cui sopra. 
Dichiaro altresì di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e mediante la trasmissione ad altri enti pubblici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
Data ....../....../............
Il/La dichiarante
………………………………………………